Formularz zamówienia

Wypełnienie poniższego formularza oznacza zamówienie diety przez internet

Imię i nazwisko (wymagane)

Telefon

Adres email (wymagane)

data urodzenia

Wzrost w centymetrach

Masa ciała w kilogramach

Jaki jest Twój cel stosowania diety?
odchudzaniepoprawa nawyków żywieniowychutrzymanie efektów po diecie odchudzającejprzybranie na wadzezdrowe odżywianiewspomaganie leczenia

Czy znasz zawartość tkanki tłuszczowej w swoim ciele?
TakNie

Jeśli wybrałeś odpowiedź TAK, wpisz - ile wynosi?

Czy znasz swój obwód talii?
TakNie

Jeśli wybrałeś odpowiedź TAK, wpisz - ile wynosi?

Zdiagnozowane choroby?

Czy cierpisz na alergie?

Dodatkowe uwagi o stanie zdrowia

Wypisz stosowane leki oraz częstotliwość ich dawkowania

Wypisz stosowane suplementy diety, preparaty witaminowe oraz częstotliwość ich dawkowania

Zaznacz opis, który najlepiej oddaje stopień Twojej aktywności fizycznej:
siedzący tryb życia,praca typu biurowego,brak ćwiczeń fizycznych w ciągu tygodnia,mało aktywny tryb życia, praca biurowa,2 razy w tygodniu lekka aktywność fizyczna,średnio aktywny tryb życia,codzienna lekka aktywność fizycznaaktywny tryb życia,sporo więcej, niż codzienna lekka aktywność fizyczna,praca fizyczna 8 godzin dziennie, duży wysiłek fizyczny.

W jakich godzinach pracujesz i jak długo dojeżdżasz do pracy?

Ile posiłków zwyczajowo spożywasz i w jakich godzinach?

Czy zdarza Ci się podjadać między posiłkami?
TakNieCzasami

Jakie napoje wypijasz w ciągu dnia i w jakich ilościach?

Jak często sięgasz po słodycze?
codziennie muszę zjeść coś słodkiegoprzynajmniej 2-3 razy w tygodniusporadycznienie muszę wcale jeść słodyczy

Zastanów się i napisz, jaki rodzaj pożywienia (może konkretny produkt) źle wpływa na Twój organizm lub po prostu go nie lubisz

Czy istnieją produkty, które lubisz i chcesz, aby zostały uwzględnione w diecie?

Jeśli chcesz zadać dodatkowe pytania , uzupełnić informacje lub masz jakieś uwagi, wpisz je proszę tutaj.

Zamawiam dietę indywidualną
7 dni za 90 zł14 dni za 140 zł

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przesłania diety.